결식비 환불신청서

(Food cost - Refund Request Card )

신청자	동＆호실(House ＆ Room) :	관 호-( )
	학과, 학년(Major) :	학과(부) 학년
	학 번(Student ID No) :
	성 명(Name) :
	연 락 처(Contact) :

본인은 다음 사유로 기 납부한 결식비의 환불을 신청하오니 환불하여 주시기 바랍니다.

(I wish to cancel food application for following period.  And I understand my cancellation request is subject to approval.)

가. 환불(결식)기간(Cancel Period) : 201  .    .    . ~ 201 .    .    .

나. 환불 사유(Reason) :

다. 환불 계좌(Refund Bank Account) :

은행(Bank)	예금주(Depositor)		계좌번호(Account No.)
	(본인)

본인은 생활관 이용시 수집하는 개인정보(은행계좌)를 이용하는데 동의합니다. [I agree to collect personal information(Bank account) when I Ieaving the room.]

신청일(Date of Request) : 201 .   .   .   서명(Signature) :            (인)

경북대학교 생활관장 귀하

< 환불금 계산 > ※행정실용(For Office Use Only)
결식일수	1일당 식비	계