건강상태 문진표
성명			생년월일				성별	[ ] 남 [ ] 여
연락처			국적				체온
학번(직급)			학과(소속)
주소
1. 코로나19 확진 이력이 있습니까? ① 예 [ ] - 확진일자[ ] ② 아니오 [ ] 2. 최근 7일 이내 가족 또는 동거인 중 자가격리대상자가 있습니까? ① 예 [ ] - 격리대상자와의 관계[ ] ② 아니오 [ ] 3. 최근 7일 이내 해외로 출·입국 한 적이 있습니까? ① 예 [ ] ② 아니오 [ ] 4. 코로나19 백신 접종 일자를 기재해주십시오. ① 1차 [ ] ② 2차 [ ] ③ 3차 [ ] ④ 4차 [ ] ⑤ 미접종 [ ]
최근 7일 내에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 ‘√’ 표시를 해주십시오.
[ ] 발열(37.5℃ 이상)		[ ] 기침		[ ] 인후통		[ ] 오한			[ ] 근육통
[ ] 후각‧미각 소실		[ ] 두통		[ ] 호흡곤란		[ ] 감기/폐렴			[ ] 복통/설사
[ ] 그 밖의 증상 :									[ ] 증상없음
작성인은 위 건강상태 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.
작성일 2022년 월 일 작성인 관 호 (서명)